作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫(yī)院

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很多人認(rèn)為，緩慢性心律失常應(yīng)該植入起搏器，快速性心律失常才做射頻消融，但是本文的患者既有長RR間歇、又有房室傳導(dǎo)阻滯，卻被射頻消融治愈，是什么原因讓醫(yī)生反其道而行之？請跟隨心內(nèi)科醫(yī)生王乂的腳步，走進(jìn)今天的故事。

1.院外病史，心悸+暈厥=起搏器？ 0 1

老張當(dāng)年48歲，喜歡打球，不但在同齡人里體格算好的，就是跟年輕人比也不落下風(fēng)，被戲稱為“勾手老大爺”。

(資料圖片)

初次意外，就發(fā)生在運(yùn)動后，老張感到數(shù)分鐘的心悸，并出現(xiàn)了一次暈厥。看到年輕的球友們圍上來噓寒問暖，老張連忙解釋是自己運(yùn)動過猛，感慨自己不再年輕了，并表示“未來是你們的”。

這次事件就在輕松愉悅的氣氛中被抹了過去，但幾周之后，意外又卷土重來。

老張在家中出現(xiàn)了心悸癥狀，數(shù)分鐘后又出現(xiàn)一次暈厥。為避免家人緊張，老張堅決稱自己只是“一不小心滑到了”。雖然老張未再次出現(xiàn)暈厥，但這次心悸的癥狀在接下來好幾天都沒有消退。

老張意識到這次事情鬧大了，得去醫(yī)院查查看。

老張好不容易掛上了心內(nèi)科的專家號，老專家一摸脈搏，說出兩個字“房顫”，接著又吐出一個單詞“Holter”。專家的學(xué)生立即操作電腦，告知老張去隔壁的“檢查室”佩戴“動態(tài)心電圖”，然后呼叫下一位患者。

經(jīng)過檢查，老張的情況很復(fù)雜，心率有快有慢，有“陣發(fā)性房撲、房顫”、心室率達(dá)200次/分，有房顫中長達(dá)13秒的RR間歇，睡眠中有竇性心律伴房室傳導(dǎo)阻滯。

圖1 房顫伴長RR間歇達(dá)12.9秒

圖2 房顫伴快速心室率

圖3 夜間房室傳導(dǎo)阻滯

結(jié)果出來后，老張再次咨詢專家，被告知是“慢快綜合征”，屬于“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，建議“植入起搏器”。

這個結(jié)果遭到了老張的嚴(yán)詞拒絕，因為他自己以前從來沒有“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”的相應(yīng)表現(xiàn)，這個診斷實在出乎意料；再想到安裝起搏器后還要定期程控，電量耗竭后還要更換脈沖發(fā)生器，自己還年輕，這種更換手術(shù)不知道要做幾次……

老張決定“貨比三家”，再咨詢一下其他人，他又走訪了幾家醫(yī)院，得到的答案基本都是“病竇、起搏器”。

老張覺得這些專家看病太快，但他不知道這些專家每天得看七八十位患者，能均給他的就診時間就只有幾分鐘。老張決定“劍走偏鋒”，找一個不那么忙的年輕門診醫(yī)生，好好聊一聊。

于是他找到了“貌似很有時間”的王乂。

2.病因之一，慢快綜合征or快慢綜合征 0 2

王乂的解答果然別出心裁。

老張告訴了王乂自己的就診經(jīng)歷，王乂更詳細(xì)詢問了病史，確認(rèn)老張之前沒有“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”的表現(xiàn)，并了解到老張對起搏器植入及后續(xù)更換的顧慮。

王乂分析心電圖后判斷“您這是‘快慢綜合征’，不是‘慢快綜合征’?！?

老張感覺王乂在玩文字游戲：“這兩者有什么區(qū)別嗎”。

“區(qū)別在于竇房結(jié)有沒有問題，在于‘慢’和‘快’哪個是原發(fā)的、哪個是繼發(fā)的?！蓖鮼V的解釋如下。

慢快綜合征竇房結(jié)基礎(chǔ)病變有關(guān)，多發(fā)生于有心臟器質(zhì)病老年人，平時有癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏等病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生房撲、房顫等快速性房性心律失常。在快速房性心律失常終止時，竇房結(jié)功能呈慢性衰竭狀態(tài)，出現(xiàn)長RR間期，造成嚴(yán)重的緩慢性心律失常。

快慢綜合征的竇房結(jié)功能正常，多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的年輕人，平時無病竇綜合征表現(xiàn)，但有各種主動性的室上性心動過速。室上性心動過速引起竇房結(jié)功能一過性抑制發(fā)生急性竇房結(jié)功能不全，在快速心律失常終止出現(xiàn)一過性的緩慢性心律失常。

老張似懂非懂：“按您的意思，不需要放起搏器？”

王乂解釋道“如果是‘慢快綜合征’，可以選擇在植入永久心臟起搏器后服用抗快速性心律失常藥物，如果要問治療不能控制快速性心律失常，也可以再考慮射頻消融。但‘快慢綜合征’的‘慢’，是‘快’引起的，消除‘快’就能杜絕‘慢’，所以首選射頻消融?！?

3.病因之二，房室阻滯&自主神經(jīng) 0 3

在分清了慢快綜合征和快慢綜合征的區(qū)別后，老張感覺輕松了不少，至少不用背負(fù)起搏器的壓力了，但是王乂又給他潑了一盆冷水。

王乂：“您睡覺那會兒，在竇性心律情況下出現(xiàn)‘房室阻滯’，長RR間歇達(dá)7.6秒，這可不是上面那些原因引起的。”

老張有些緊張：“啊，難不成還是需要植入起搏器？”

王乂分析道：“您在發(fā)作房顫時，可出現(xiàn)快速心室率達(dá)200次/分，說明您的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有結(jié)構(gòu)性損傷；您在夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的同時伴有竇性心律的減慢，很可能是迷走神經(jīng)張力增加導(dǎo)致竇房結(jié)和房室結(jié)抑制所致，也就是‘心臟自主神經(jīng)失衡引起的心動過緩’，可以進(jìn)行‘心臟神經(jīng)消融’手術(shù)?！?

“自主神經(jīng)？”

“對，自主，不受你控制的?！?

“也是消融？”

“對，這種消融的目標(biāo)是心臟自主神經(jīng)節(jié)叢，可抑制亢進(jìn)的迷走神經(jīng)。有多項臨床試驗印證了此手術(shù)在自主神經(jīng)調(diào)控失衡相關(guān)的緩慢性心律失常和難治性血管迷走性暈厥中的效果。與心臟起搏器植入相比，心臟神經(jīng)消融術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在不需要在體內(nèi)植入額外的裝置。您對起搏器植入如此排斥，這種手術(shù)就可以考慮作為替代治療。”

緩慢性心律失常最常見的原因是減慢心率的藥物(如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、胺碘酮、索他洛爾)、急性心肌梗死(最初48小時)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)或心內(nèi)手術(shù)時無意的傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷。治療緩慢性心律失常，起搏器植入往往是最有效選擇。

然而，對于自主神經(jīng)反射引起暈厥、間歇性緩慢性心律失常的患者，若年齡大于40歲，起搏器植入手術(shù)仍被推薦，但在隨機(jī)雙盲設(shè)計的ISSUE-3研究中，有27%起搏器植入的患者仍有暈厥復(fù)發(fā)。而且，自主神經(jīng)失衡導(dǎo)致的反射性暈厥或緩慢性心律失常也可發(fā)生在小于40歲的年輕人，目前指南對這類患者缺乏足夠的推薦。對于不愿接受起搏治療的神經(jīng)反射性暈厥患者和間歇性緩慢性心律失?；颊?，心臟神經(jīng)消融術(shù)可作為替代治療。

老張想了好久，最終接受了王乂的診治方案。

4.一種消融&另一種消融 0 4

老張住院后，進(jìn)行了阿托品試驗評估竇房結(jié)功能。試驗中老張的竇性心律從58次/分加速到92次/分, P-R間期從160ms縮短到130ms，進(jìn)一步排除病竇綜合征和慢快綜合征，更支持快慢綜合征。

通過術(shù)中心臟電生理檢查，進(jìn)行了肺靜脈隔離消融術(shù)和心臟神經(jīng)消融術(shù)，術(shù)中消融右前神經(jīng)節(jié)叢和左上神經(jīng)節(jié)叢，消融后患者竇性心律由54次/分加速至71次/分，PR間期由156ms降至124ms，房室結(jié)有效不應(yīng)期由320ms降至280ms，竇房結(jié)恢復(fù)時間由1480ms降至1240ms。

圖4 心臟神經(jīng)消融術(shù)

在術(shù)后三年的隨訪中，老張未再出現(xiàn)心悸和暈厥癥狀，多次復(fù)查動態(tài)心電圖，均為竇性心律，房室傳導(dǎo)穩(wěn)定，無任何緩慢或快速心律失常發(fā)作。

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