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中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)3月6日訊 近日，一年一度的全國(guó)“兩會(huì)”拉開(kāi)帷幕。中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者近日獲悉，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔帶來(lái)多份提案。其中，一份提案聚焦關(guān)于促進(jìn)普惠險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展。

孫潔表示，近年來(lái)，新興的普惠險(xiǎn)以其“普惠性、微利性、高保額”等親民特點(diǎn)，契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，在提升基本醫(yī)療品質(zhì)、滿足多樣性需求、降低災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面獨(dú)特功能初步彰顯。目前，全國(guó)已有10%的人口參保，實(shí)現(xiàn)整體約1.4億的參保人群，成為參保規(guī)模最大的報(bào)銷(xiāo)型商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種之一。然而，普惠險(xiǎn)蓬勃發(fā)展的背后面臨著可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，比如政策支持的可持續(xù)；經(jīng)濟(jì)效益可持續(xù)性，保本微利下企業(yè)參與的可持續(xù)；醫(yī)療保障可持續(xù)性，與基本醫(yī)保銜接，持續(xù)有效降低患者負(fù)擔(dān)。因此，亟需多方協(xié)力支持普惠險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展。

普惠險(xiǎn)特藥目錄設(shè)計(jì)有待優(yōu)化

第一，政府在普惠險(xiǎn)發(fā)展中的角色有待明確。普惠險(xiǎn)具有低保費(fèi)、高保障的特點(diǎn)，需要有足夠人群投保，才能滿足“共濟(jì)”大數(shù)法則。從已經(jīng)上市的普惠險(xiǎn)項(xiàng)目看，政府引導(dǎo)與投保率呈現(xiàn)正相關(guān)相關(guān)關(guān)系。純市場(chǎng)化運(yùn)行的項(xiàng)目，其投保率一般在5%以下，難以維持其可持續(xù)發(fā)展。目前政府在普惠險(xiǎn)發(fā)展中的作用定位尚不明確，這導(dǎo)致政府部門(mén)實(shí)際參與程度存在很大差異。

第二，普惠險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障作用有限?；踞t(yī)保的保障缺口主要集中在醫(yī)保目錄外昂貴的癌癥靶向藥、罕見(jiàn)病用藥等自費(fèi)項(xiàng)目，而目前普惠險(xiǎn)平均賠付率水平約50%[ 中再壽險(xiǎn)，惠民保市場(chǎng)概貌和風(fēng)險(xiǎn)洞察，2022]，部分地區(qū)政府對(duì)賠付率有明確要求的，賠付率較高，如浙江(溫州、紹興、湖州、嘉興、衢州)、上海、廣州、珠海等，而部分地區(qū)實(shí)際賠付率卻低于20%。

第三，普惠險(xiǎn)特藥目錄設(shè)計(jì)有待優(yōu)化。作為普惠險(xiǎn)特色的特藥責(zé)任在整體保障中賠付有限，僅占3-9%4。特藥責(zé)任保障的疾病數(shù)量、藥品種類有限，世衛(wèi)組織定義的121 種高負(fù)擔(dān)疾病，70%以上的疾病未被保障覆蓋；國(guó)家罕見(jiàn)病目錄所列的121 種罕見(jiàn)病，其覆蓋率不到16%。同時(shí)，由于缺乏統(tǒng)一的普惠險(xiǎn)特藥目錄遴選標(biāo)準(zhǔn)，究竟是以臨床價(jià)值還是以基金可持續(xù)性作為考量重點(diǎn)，是實(shí)踐中遇到的問(wèn)題。

建議優(yōu)化特藥責(zé)任及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 促進(jìn)普惠險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展

第一，建議強(qiáng)化政府引導(dǎo)支持普惠險(xiǎn)發(fā)展。普惠險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、稅務(wù)總局、銀保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部委協(xié)同合作，建議在中央層面的政策文件中，明確對(duì)普惠險(xiǎn)探索與發(fā)展的支持，明確各部門(mén)的協(xié)調(diào)責(zé)任首先，明確地方醫(yī)保局應(yīng)參與支持普惠險(xiǎn)的健康可持續(xù)發(fā)展，加強(qiáng)對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品的引導(dǎo)和規(guī)范，在保障數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上共享部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保普惠險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)保銜接，有效降低群眾負(fù)擔(dān)；其次，衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)對(duì)普惠險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、特藥目錄遴選、臨床使用提供專業(yè)支持，在符合臨床合理用藥需求的原則下不限制特藥的使用。銀保監(jiān)和財(cái)稅部門(mén)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司對(duì)關(guān)鍵運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)定期進(jìn)行披露，加強(qiáng)對(duì)理賠數(shù)據(jù)的監(jiān)管。

第二，緊密銜接基本醫(yī)保補(bǔ)充適度。首先，普惠險(xiǎn)在“精準(zhǔn)銜接”基礎(chǔ)上，實(shí)事求是確定保險(xiǎn)責(zé)任和保障程度，做到“補(bǔ)充適度”。其次，普惠險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，不能脫離基本醫(yī)療保障主體，必須根據(jù)基本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際，精準(zhǔn)銜接基本醫(yī)療保障“缺口”。第三，普惠險(xiǎn)緊跟基本醫(yī)保，無(wú)縫對(duì)接還體現(xiàn)在籌資、經(jīng)辦、理賠服務(wù)、資金使用監(jiān)管與基本醫(yī)?！耙徽臼健狈?wù)等全方位銜接。

第三，優(yōu)化特藥責(zé)任及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。建議出臺(tái)指導(dǎo)性文件，對(duì)普惠險(xiǎn)特藥目錄遴選的原則、標(biāo)準(zhǔn)、流程等進(jìn)行規(guī)范，特藥清單原則強(qiáng)調(diào)以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，融入臨床需求維度、藥學(xué)創(chuàng)新性維度、以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)維度。例如，優(yōu)先納入基本醫(yī)保目錄內(nèi)較缺乏的適應(yīng)癥產(chǎn)品(比如高值創(chuàng)新腫瘤用藥、罕見(jiàn)病用藥等)；以及充分考慮當(dāng)?shù)氐募膊“l(fā)病率和重點(diǎn)疾病管理需求等。制定特藥清單的過(guò)程中，也應(yīng)考慮臨床專家、藥學(xué)專家和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家的評(píng)估和意見(jiàn)。同時(shí)，將特藥納入普惠險(xiǎn)“核心責(zé)任險(xiǎn)”，為大病和重癥患者的高額醫(yī)藥費(fèi)用提供精準(zhǔn)保障。