中國網(wǎng)財經(jīng)11月25日訊 今日下午2點，由中國保險學會指導，中國網(wǎng)財經(jīng)、中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心聯(lián)合主辦的“2022年度十大溫暖理賠案例發(fā)布會暨進一步提升保險理賠服務(wù)滿意度研討會”成功舉辦。
在主題研討環(huán)節(jié)，北京工商大學中國保險研究院院長、教授王緒瑾表示，保險理賠是保險經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及到保險主要功能的實現(xiàn)，涉及到被保險人的保險保障，保險人的經(jīng)營狀況，也涉及到保險公司全經(jīng)營過程的質(zhì)量。因此，提高保險理賠高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系重大。同時，他還就有效促進保險理賠服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展做出三方面的探究。
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以下為演講實錄：
保險理賠是保險經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，不僅涉及到保險主要功能的實現(xiàn)，涉及到被保險人的保險保障，保險人的經(jīng)營狀況，也涉及到保險公司全經(jīng)營過程的質(zhì)量。因此，提高保險理賠高質(zhì)量發(fā)展，關(guān)系重大?；诖耍疚臄M就有效促進保險理賠服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展做如下三方面的探究。
一、提升保險理賠的“道”與“術(shù)”
萬事萬物都有道和術(shù)，道是自然運行的規(guī)律，也是人修身養(yǎng)性之本；術(shù)則是人遵行自然規(guī)律的做事方式，也是人的駕馭之道、進取之道、防御之道。不同行業(yè)理解也不同，作為保險行業(yè)之道而言，就在于讓保險的經(jīng)濟補償、保險金給付以及派生功能得到充分發(fā)揮，作為保險理賠之道就在于這一基本職能得到實現(xiàn)，為此，秉承最大誠信原則，也就總結(jié)了保險理賠應(yīng)該遵循的原則：“主動、迅速”是指理賠的時效性，保險企業(yè)在處理賠案時積極主動、不拖延，在規(guī)定的承諾期內(nèi)及時深入現(xiàn)場查勘，及時審查損失金額，對屬于保險責任范圍的損失，要迅速估算損失金額、及時賠付；“準確、合理”是在理賠過程中準確核定損失標的的范圍和程度，合理估算應(yīng)賠償?shù)慕痤~。重合同、守信用則是指保險人在處理賠案時，要嚴格遵守保險合同的約定，信守合同的承諾條款，尊重被保險人的合法權(quán)益。實事求是則是理賠人員在分析案情、處理賠償或給付案件時，一切從事實和證據(jù)出發(fā)，判斷保險事故的原因和性質(zhì)，不得主觀臆斷，經(jīng)調(diào)查與審核，一旦確認發(fā)生了保險責任范圍內(nèi)的事故，就應(yīng)依照合同從實理賠。當然，保險之道也是隨著社會經(jīng)濟的變化、風險變化、科技變化導致保險消費者需求的變化而變化，從單一需求轉(zhuǎn)向綜合需求，其經(jīng)濟補償、保險金給付的范圍、方式也在變化，其范圍而言，不僅限于經(jīng)濟補償或保險金給付，也擴展到財富管理功能的保險產(chǎn)品需求；其賠付方式也由現(xiàn)金賠付，轉(zhuǎn)向了服務(wù)賠付、現(xiàn)金賠付的多樣化方式。無論如何變化，其道仍然是保險功能的實現(xiàn)。
作為保險行業(yè)之術(shù)而言，則在于讓保險基本職能和派生職能有效實現(xiàn)的方式，具體到保險理賠之術(shù)在于通過何種方式有效實現(xiàn)理賠服務(wù)，達到高質(zhì)量的服務(wù)理賠，如按照理賠方式可分為線下理賠、線上理賠，線下理賠相對比較具體，具有親和力，能解決線上理賠解決不了的理賠問題，尤其是一些金額較大的理賠案，有些只有理賠人員到現(xiàn)場才能理賠的險種；線上理賠是由被保險人將索賠材料發(fā)給保險人，由保險人根據(jù)被保險人的索賠材料核賠后賠付保險金的方式，該方式相對比較簡單、快捷，有利于提高理賠效率，但目前主要適用簡單的險種，也是賠付金額不大的險種，目前對于疑難復雜的保險理賠案，主要還是線下理賠。當然，有些險種理賠采用線下與現(xiàn)代科技的結(jié)合，如農(nóng)業(yè)保險的種植業(yè)保險理賠，可采用人員到現(xiàn)場，同時采用無人機估損相結(jié)合的保險理賠。如近年以來，國內(nèi)疫情多發(fā)，保險公司自覺服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展大局，進一步擴大人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)運用，推出“重疾一日賠”、“直付先賠”、“快易賠”、“極速賠”、“閃賠”、“貼心賠”、“安心賠”、“上門賠”、“專屬理賠顧問”等服務(wù)，不斷探索理賠服務(wù)新模式，提升了理賠服務(wù)質(zhì)量。從總的趨勢來看，線下理賠與線上理賠兩種方式因不同險種而長期并存，但隨著科技進步，線上理賠將呈上升趨勢。
當然，也可按理賠的渠道不同，分為保險人直接理賠，保險代理人理賠。保險人直接理賠的優(yōu)勢在于保證理賠質(zhì)量，在一定程度上防止騙賠，但相對理賠費用比較高些；保險代理人理賠是受保險人的委托進行的保險理賠，其優(yōu)勢在于降低理賠費用支出，因為理賠傭金是與賠付業(yè)務(wù)規(guī)模相關(guān)的，也有利于促進理賠專業(yè)化?？偟内厔荻?，兩種理賠渠道會長期并存，但保險代理人理賠服務(wù)將會呈上升態(tài)勢。
二、把握保險理賠的“面”與“點”
保險理賠服務(wù)是保險理賠的“點”。保險理賠是保險人或委托的理賠代理人在保險標的發(fā)生保險事故、被保險人提出索賠要求后，根據(jù)保險合同的有關(guān)條款的約定，對遭受物質(zhì)上的損失或人身傷害所進行的一系列調(diào)查核實并予以賠付的行為。保險理賠是保險經(jīng)營的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保險理賠的基本程序包括出險通知、損失檢驗、審核各項單證、核實損失原因，以及核定損失程度和數(shù)額，賠付結(jié)案。理賠功能的切實發(fā)揮是保險保障功能的體現(xiàn)，是保險制度存在價值的體現(xiàn)。保戶購買保險的主要目的之一正是保險事故發(fā)生時能夠迅速得到理賠，使其獲得實際的保險保障；而保險人認真審核認定保險責任，提供周到的保險理賠服務(wù)，是履行契約義務(wù)的具體體現(xiàn)。因此，在保險市場激烈競爭的時代，理賠運作直接關(guān)系到保險人的形象和信譽。保險理賠的基本程序包括出險通知、損失檢驗、審核各項單證、核實損失原因，以及核定損失程度和數(shù)額，賠付結(jié)案。
保險理賠的“面”則是保險經(jīng)營環(huán)節(jié)全過程。保險經(jīng)營是保險企業(yè)面對外部經(jīng)營環(huán)境中的不確定，根據(jù)自身情況選擇技術(shù)路線、市場策略、價格、商業(yè)模式等，以實現(xiàn)盈利目標的活動。雖然保險企業(yè)正在由單純的保險產(chǎn)品提供者向綜合性的金融產(chǎn)品服務(wù)提供商轉(zhuǎn)變，但經(jīng)營風險管理業(yè)務(wù)，為企業(yè)、家庭與個人提供經(jīng)濟保障，仍是保險企業(yè)的核心業(yè)務(wù)。保險經(jīng)營的環(huán)節(jié)包括展業(yè)、承保、防災(zāi)防損、再保險、保險資金運用和理賠，這一系列的環(huán)節(jié)便是保險理賠的面。只有面做到位了，點就便于到位。首先是這一系列的協(xié)調(diào)，保證各環(huán)節(jié)的匹配；其次，展業(yè)和承保要保證展業(yè)承保質(zhì)量，展業(yè)時要如實告知，將保險產(chǎn)品賣給合適的人，核保時要牢牢堅持風險大量、風險選擇和風險分散這幾大基本原則，以保證承保質(zhì)量，從而減少理賠糾紛；再次是要做好分保工作，這樣有利于及時分散風險，在發(fā)生保險事故時保證足夠的賠付能力；第四是要做好防災(zāi)防損工作，做好了該項工作，可減少保險事故的發(fā)生，發(fā)生了保險事故也可減少損失，使被保險人有保險服務(wù)的獲得感，使保險人也可減少保險金支出；第五是做好保險投資，現(xiàn)在保險業(yè)經(jīng)營往往是兩個車輪子：承保和投資，承保虧損，投資盈利，通過投資盈利彌補承保虧損，達到綜合盈利，綜合盈利的目的是為了更好做好承保服務(wù)：保證基本服務(wù)，鼓勵附加服務(wù)，創(chuàng)新延伸服務(wù)。因此現(xiàn)代保險業(yè)經(jīng)營如果靠承保盈利，將是保險人與投保人的博弈；靠投資盈利則是投保人和保險人聯(lián)手與資本市場的博弈，達到投保人、保險人、資本市場的三贏；第六是保險理賠，這是面上的一個點，也是各環(huán)節(jié)個點中面的一部分。從點而說，理賠服務(wù)質(zhì)量很重要，關(guān)系到被保險人的切身利益，也涉及到保險人的利益，從形式上，從現(xiàn)金理賠轉(zhuǎn)向現(xiàn)金與服務(wù)結(jié)合的理賠，前面的五個環(huán)節(jié)直接影響著理賠的質(zhì)量，甚至影響著理賠的能力；從面而言，理賠的質(zhì)量反過來影響著展業(yè)、核保、分保、防災(zāi)防損和投保。因此，保險理賠服務(wù)務(wù)必把握好點與面的有效結(jié)合。
三、實現(xiàn)保險理賠的“質(zhì)”與“量”
為了有效保證我國保險理賠服務(wù)的質(zhì)量，應(yīng)該從硬件和軟件做好其實現(xiàn)的保障。
第一，保險理賠制度化。市場經(jīng)濟制度是商業(yè)保險的基礎(chǔ)，商業(yè)保險的發(fā)展水平則代表著一國市場經(jīng)濟制度是否完善的標志。從一定角度而言，市場經(jīng)濟是法治經(jīng)濟，而保險則是法律的產(chǎn)兒。保險無論從公司治理到經(jīng)營，均與合法、合規(guī)一系列制度密切相關(guān)，因此，保險人務(wù)必在國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章制度下，結(jié)合自身的情況制定本公司的一系列公司治理和保險經(jīng)營的規(guī)章制度，并貫穿于全過程。在此基礎(chǔ)上，制定保險理賠的制度，落實到理賠的全過程。
第二，保險意識整體化。保險意識整體化包括三個層面：保險消費者的投保意識；保險人的保險功能意識在于保險的功能得到有效發(fā)揮；政府的保險認知意識，在于政府感知到保險是社會發(fā)展穩(wěn)定器、經(jīng)濟增長推動器，為此而為保險發(fā)展創(chuàng)造條件。
第三，保險人才專業(yè)化。保險產(chǎn)品是服務(wù)產(chǎn)品，要做好保險理賠服務(wù)，人才是關(guān)鍵。保險人才的要求是既懂保險業(yè)務(wù)又懂新技術(shù)的復合人才。一要培養(yǎng)人才，學歷教育與非學歷教育結(jié)合，學歷教育在于大學，非學歷教育在于行業(yè)協(xié)會或保險公司，要通過各個環(huán)節(jié)人才考核的標準以及培訓機制的建立，鼓勵加強培訓、鼓勵考證或保險職稱考試，促進其提升專業(yè)水平，提升保險業(yè)的競爭力；再就是用好人才和留住人才。
第四，保險經(jīng)營科技化。在保險經(jīng)營中，要充分運用如大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、區(qū)塊鏈等有關(guān)技術(shù)，要在保險展業(yè)、承保、防災(zāi)防損、理賠、再保險、投資等各經(jīng)營環(huán)節(jié)中廣泛運用，尤其要充分利用現(xiàn)代科技手段進行保險理賠服務(wù)。同時，做好保險反欺詐。
第五，理賠方式多樣化。針對不同險種，采用不同的理賠方式，線下理賠與線上理賠相結(jié)合；公司直接理賠與保險代理人代理理賠相結(jié)合；現(xiàn)金理賠與服務(wù)理賠相結(jié)合，已實現(xiàn)保險消費者多元化保險消費需求。
第六，保險投資盈利化?，F(xiàn)代保險業(yè)一般是承保虧損、投資盈利，投資盈利填補承保虧損，達到綜合盈利。承保和投資是保險公司的兩個車輪子，承保服務(wù)獲得保費收入，增加投資資金來源，投資則是保險公司的主要利潤來源，而保險公司的主業(yè)是風險管理，投資盈利是為了更好地做好承保服務(wù)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)又增加保費收入，增加投資資金來源，二者相得益彰。故保險投資在保證安全性、流動性的前提條件下，要盡可能獲得更多的利潤。
第七，公司風險可控化。保險公司在承保和投資經(jīng)營過程中的風險管控是公司穩(wěn)健經(jīng)營的關(guān)鍵，其風險主要包括經(jīng)營風險和法律風險，法律風險則包括合同糾紛風險和合規(guī)風險。在理賠服務(wù)方面，在保障高質(zhì)量理賠的同時，要加強保險反欺詐，以便更好做好理賠服務(wù)。
第八，保險保障服務(wù)化。保險服務(wù)化包括基本服務(wù)、附加服務(wù)和延伸服務(wù)，保險基本服務(wù)的核心是理賠和防災(zāi)防損，防災(zāi)防損是核心中的核心，既讓客戶感覺到滿意的保險服務(wù)，也減少了賠付保險金的支出；發(fā)生保險事故時理賠服務(wù)的關(guān)鍵在賠付方式方面盡可能采用服務(wù)理賠，這樣，對保險人能發(fā)揮范圍經(jīng)濟作用，對有關(guān)服務(wù)方能發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟作用，客戶則能直接感受到保險服務(wù)的體驗。附加服務(wù)是指在沒有發(fā)生保險事故的情況下，給予被保險人一定鼓勵的服務(wù)；延伸服務(wù)則是在購買某一保險產(chǎn)品時所得到的一種有償、優(yōu)惠的其他相關(guān)產(chǎn)品。為實現(xiàn)保險服務(wù)化，應(yīng)做到：保證基本服務(wù)、鼓勵附加服務(wù)、創(chuàng)新延伸服務(wù)。
總之，中國保險業(yè)從1980年恢復以來，已從大國保險邁入保險大國。保險理賠是保險經(jīng)營中的重要環(huán)節(jié)，提升保險服務(wù)質(zhì)量，將迎來中國保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的新的增長點，也是促使我國從保險大國向保險強國的一個重要環(huán)節(jié)。
